申請書一覧
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保険証・適用に関する書式
業務課の申請書等送付先
〒101-8325 東京都千代田区神田駿河台2-1
管工業健康保険組合 業務課
お問い合わせ 03-3291-4530
No. | 書式 | 記入例 |
---|---|---|
1 | 被保険者資格取得届 記入上の注意 |
記入例 |
2 | 被扶養者届(変更届) | 記入例(新規・追加) 記入例(削除) |
3 | 個人番号届 | - |
4 | 被保険者資格喪失届 記入上の注意 |
記入例 |
5 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
6 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | - |
7 | 被保険者氏名変更(訂正)届 | 記入例 |
8 | 被保険者住所変更届 | 記入例 |
9 | 被保険者証 滅失・き損 再交付申請書 | 記入例(滅失) 記入例(き損) |
10 | 被保険者証滅失届 | 記入例 |
11 | 被保険者証回収不能届 | - |
12 | 被保険者報酬月額算定基礎届 記入上の注意 |
記入例 |
13 | 被保険者報酬月額変更届 記入上の注意
|
記入例 |
14 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 記入上の注意 |
記入例 |
15 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 記入上の注意 |
記入例 |
16 | 被保険者賞与支払届 記入上の注意 |
記入例 |
17 | 賞与不支給報告書 | - |
18 | 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 | 記入例(出産前) 記入例(出産後) |
19 | 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | 記入例 |
20 | 介護保険適用除外等(該当・不該当)届 | 記入例 |
21 | 健康保険資格証明願 | - |
22 | 健康保険加入証明願 | - |
23 | 健康保険料・調整保険料・介護保険料納入証明願 | - |
24 | 健康保険料・調整保険料・介護保険料納入証明願(詳細版) | - |
給付・請求に関する書式
給付課の申請書等送付先
〒101-8325
東京都千代田区神田駿河台2-1
管工業健康保険組合 給付課
お問い合わせ 03-3291-4531
No. | 書式 | 記入例 |
---|---|---|
1 | 限度額適用認定証交付申請書 | 記入例 |
2 | 療養費支給申請書 記入上の注意(やむを得ず保険証の使用ができなかったとき) 記入上の注意(コルセット等治療用装具を作成したとき) |
記入例(やむを得ず保険証の使用ができなかったとき) |
記入例(コルセット等治療用装具を作成したとき) | ||
3 | 傷病手当金請求書 記入上の注意 |
記入例 |
4 | 出産育児一時金請求書 記入上の注意 |
記入例 |
5 | 出産育児一時金請求書(受取代理用) | 記入例 |
6 | 出産手当金請求書 記入上の注意 |
記入例 |
7 | 埋葬料(費)、埋葬料付加金請求書 記入上の注意 |
記入例 |
8 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
9 | 第三者の行為による傷病届 | 記入例 |