申請書一覧

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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

業務課の申請書等送付先
〒101-8325 東京都千代田区神田駿河台２－１
管工業健康保険組合　業務課
お問い合わせ 03-3291-4530

No.	書式	記入例
1	被保険者資格取得届／被保険者資格取得届（手書き用）記入上の注意	記入例
2	被扶養者届（変更届）	記入例（新規・追加）記入例（削除）
3	個人番号届	－
4	被保険者資格喪失届記入上の注意	記入例
5	任意継続被保険者資格取得申請書記入上の注意	記入例
6	任意継続被保険者資格喪失申出書	－
7	被保険者氏名変更（訂正）届	記入例
8	被保険者住所変更届	記入例
9	被保険者証滅失届	記入例
10	被保険者証回収不能届	記入例
11	資格確認書交付申請書	記入例
12	資格確認書滅失・き損再交付申請書	記入例
13	資格確認書滅失届	記入例
14	資格確認書回収不能届	記入例
15	資格確認書等返納報告書	記入例
16	被保険者証・資格確認書返納届（自主返納用）	記入例
17	資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例
18	被保険者報酬月額算定基礎届／被保険者報酬月額算定基礎届（手書き用）記入上の注意	記入例
19	被保険者報酬月額変更届／被保険者報酬月額変更届（手書き用）記入上の注意 ※この書式は必ずA4サイズで印刷してください。	記入例
20	産前産後休業終了時報酬月額変更届／産前産後休業終了時報酬月額変更届（手書き用）記入上の注意	記入例
21	育児休業等終了時報酬月額変更届／育児休業等終了時報酬月額変更届（手書き用）記入上の注意	記入例
22	被保険者賞与支払届／被保険者賞与支払届（手書き用）記入上の注意	記入例
23	賞与不支給報告書	－
24	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	記入例（出産前）記入例（出産後）
25	育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届	記入例
26	介護保険適用除外等（該当・不該当）届	記入例
27	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	記入例
28	健康保険資格証明願	－
29	健康保険加入証明願	－
30	健康保険料・調整保険料・介護保険料納入証明願	－
31	健康保険料・調整保険料・介護保険料納入証明願（詳細版）	－

給付・請求に関する書式

給付課の申請書等送付先
〒101-8325
東京都千代田区神田駿河台２－１
管工業健康保険組合　給付課
お問い合わせ 03-3291-4531

No.	書式	記入例
1	限度額適用認定証交付申請書	記入例
2	療養費支給申請書記入上の注意（やむを得ず保険証の使用ができなかったとき）記入上の注意（コルセット等治療用装具を作成したとき）	記入例（やむを得ず保険証の使用ができなかったとき）
2		記入例（コルセット等治療用装具を作成したとき）
3	傷病手当金請求書記入上の注意	記入例
4	出産育児一時金請求書記入上の注意	記入例
5	出産育児一時金請求書（受取代理用）	記入例
6	出産手当金請求書記入上の注意	記入例
7	埋葬料（費）、埋葬料付加金請求書記入上の注意	記入例
8	特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
9	第三者の行為による傷病届	記入例