申請書一覧
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被保険者の方々の健診
健康管理センター診療所での健診 (定期基本健診、消化器基本健診、子宮頸がん健診、人間ドックコース等) |
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センター健診申込書(被保険者用) |
センター健診申込書(任意継続被保険者用) |
東振協での委託健診 |
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東振協健診申込書(被保険者用) |
東振協健診受診予定者名簿(被保険者用) |
委託契約健診 |
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委託契約健診申込書(被保険者用) |
委託契約健診受診予定者名簿(被保険者用) |
委託契約健診申込書(任意継続被保険者用) |
健診費用助成 |
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健診費用助成金申請書 |
健診費用助成金受診者名簿 |
質問票 |
健診費用助成金申請書等(任意継続被保険者用) |
健診費用助成金申請書(被保険者個人用) |
季節性インフルエンザ予防接種 |
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インフルエンザ予防接種申込集計表・申込書(センター接種) 季節性インフルエンザ予防接種助成金支給申請書 東振協専用インフルエンザ予防接種利用券(院内・集合予防接種用) 東振協専用インフルエンザ予防接種利用申込書・名簿(出張予防接種用) 東振協ホームぺージ(医療機関一覧表をご覧ください) |
助成金支給申請書記入例 |
歯科健診 |
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出張歯科健診申込書 |
委託契約歯科健診申込書 |
被扶養者の方々の健診
※35歳未満の方は、「健診費用助成金」「委託契約健診」「東振協健診(B1コースのみ)」のいずれかをご利用ください。
東振協春季被扶養者健診 |
東振協秋季被扶養者健診 |
東振協健診(被扶養者用) |
健診費用助成金申請書(被扶養者用) |
センター健診申込書(被扶養者用) |
合同巡回健診申込書(被扶養者用) |
特定健診(集合契約)(40歳以上) |
委託契約健診申込書(被扶養者用) |